재발, 전이가 높은 난소암 병기에 따른 치료방법

 

정의

난소암이라고 하는 것은 난소암 중에 가장 많은 부분을 차지하고 있는 상피성 난소암을 의미합니다. 나팔관암 난관암 혹은 원발성 복막암이라고 진단을 받는 경우도 있는데 사실 난소암이나 나팔관암 난관암 원발성 복막암은 그냥 똑같은 암이라고 생각하시면 됩니다. 발병 기전이라든지 치료 예후 등이 똑같은 암이라고 생각하시면 되겠습니다. 난소암은 상피성 난소암이고 나팔관암 난관암 원발성 복막암을 모두 포함하는 것입니다. 이런 난소암의 치료는 병기에 따라서 조금씩 다릅니다. 

 

난소암의 병기

암이 난소에만 있는 경우에는 1기가 되겠습니다. 이 암이 난소를 약간 벗어나서 골반 안에만 있는 경우가 2기가 되겠습니다. 그리고 조금 더 암이 진행을 해서 골반을 벗어나서 상복부까지 암이 침범한 경우 그리고 그 림프절이라고 하는 것이 있습니다. 골반 하고 복부에 큰 혈관 주변에 이런 땅콩 모양 것들로 생긴 게 있는데 그걸 림프절이라고 합니다. 그게 림프절에 전이가 있는 경우도 3기가 되겠습니다. 그리고 4기는 악성 흉수 폐 주변으로 암으로 인해서 물이 차 있는 경우 그런 경우 악성 형수라고 부르는데 악성 형수가 있는 경우 그리고 이 암이 복부 골반의 복막을 벗어나서 타 장기 간이나 폐 뼈 등으로 원격 전이가 있는 경우를 포비기라고 부릅니다. 이 두 가지를 포함해서 4기라고 하게 되고요 여기에서 난소암 1 기하고 2기를 초기 난소암이라고 부릅니다. 근데 그리고 3기와 4기를 진행성 난소암이라고 부릅니다. 사실 불행하게도 난소암은 대부분 진행성 난소암에서 발견이 됩니다. 초기 난소암으로 발견되는 것은 전체 난소암의 20% 정도밖에 안 됩니다. 대부분 80%가 진행성 난소암에서 발견이 됩니다. 그리고 초기 난소암도 대부분 처음에 이것이 암이다라고 의심을 해서 수술해가지고 진단되는 것이 아니라 암이 아닌 다른 양성 종양인 걸로 추정해서 수술한 이후에 조직 검사에서 우연히 난소암으로 진단되는 경우가 대부분이 되겠습니다.

 

병기에 따른 치료방법(1기, 2기)

우선 1기와 2기에 해당하는 초기 난소암의 치료에 대해서 말씀드리겠습니다. 초기 난소암은 골반이나 난소에만 이렇게 암이 국한되어 있는 경우를 합니다. 난소나 골반에 국한된 경우 초기 난소암이 되겠습니다. 이런 경우에는 우선 수술적으로 암을 제거하는 것이 1번이입니다. 이렇게 암이 다 제거된 뒤에도 재발률을 낮추기 위해서 대부분 보조 항암제 치료를 하시게 됩니다. 이것이 초기 난소암의 치료법이 되겠습니다. 그래서 초기 난소암의 수술법에 대해서 좀 더 말씀드리면 초기 난소암의 수술법은 병기 설정 수술이라고 부릅니다. 흔히 이제 개복 수술을 통해서 수술을 하시게 되고 반드시 시행해야 될 수술이 있습니다. 우선 자궁은 다 제거를 하게 됩니다. 자궁 체부 자궁 경부 전부 제거를 하시게 되고 양측에 있는 난소 나팔관을 모두 제거하도록 되어 있습니다. 제거를 하시고 그다음에 앞서 말씀드린 림프절 림프절로 암이 잘 정리가 되기 때문에 골반 및 대동맥 림프절 절제술을 함께 시행하시게 됩니다. 그리고 이제 대망 절제술도 시행을 하시게 되는데요. 이 대망이라고 하는 조직은 왼쪽 맨 아래에 있는 장들을 덮고 있는 지방으로 구성돼 있는 조직입니다. 이 대망으로도 암이 잘 전이되는 것으로 되어 있기 때문에 대망 절제술을 함께 하게 됩니다. 그리고 대부분의 경우에는 이제 흔히 맹장 수술이라고 하는 충수돌기 절제술도 함께 시행하게 됩니다. 그리고 복막에 전이가 있는지 확인하기 위해서 복막 생검도 하게 되고 이제 복수에 암세포가 있는지 복수 세포 검사까지 하시게 됩니다. 왜 암이 난소에만 국한되어 있는데 이렇게 다른 장기들도 다 제거하느냐 궁금하실 겁니다. 육안으로 봐서 혹은 ct로 봐서 이 암이 난소에만 있는 것처럼 보여도 실제로 이런 조직들을 떼어내서 현미경으로 조직 검사를 해보면 암 전이가 있는 경우가 한 15% 정도 됩니다. 그래서 이런 경우는 병기가 1, 2기가 아니라 육안상으로는 1, 2 기지만 현미경 조직 검사에서 3기로 올라가는 경우가 되기 때문에 그것을 확인하기 위해서 이렇게 다른 조직들도 함께 제거하는 것이 표준 수술로 되어 있습니다. 그래서 이러한 수술을 병기 설정 수술이라고 부르고 있습니다. 이런 병기 설정 수술은 그러면 개복 수술만 가능한 것이 아닙니다. 초기 난소암에서는 경우에 따라서 개복을 하지 않고 복강경 수술이나 이제 로봇 복강경 수술을 할 수 있어 복강경 수술은 복부에 이런 작은 구멍만 뚫어서 수술을 하는 것입니다. 그중에 이제 단일공 복강경 수술이라고 하는 것이 있습니다. 배꼽에만 조그마한 구멍을 뚫어서 수술을 하시는 경우가 되겠습니다. 로봇 복강경 수술이라고 하는 것은 이러한 복강경 수술을 하면서 사용하는 수술 기구나 수술 장비가 로봇 장비인 것입니다. 그래서 로봇 장비를 이용한 복강경 수술이 되겠습니다. 그러면 이런 복강경 수술과 로봇 복강경 수술은 어떤 장점이 있느냐 개복 수술에 비해서 흉터가 작기 때문에 이제 미용상 좋은 수술이 되겠습니다. 출혈도 적고 수술 후 통증도 적습니다. 그리고 회복도 빠르고 태원이 빨라 일상생활이나 직장 생활로 복귀가 빠릅니다. 그리고 수술 후 합병증 발생이 적다는 많은 장점이 있습니다. 그렇지만 모든 경우에 있어서 이러한 수술 할 수 있는 것은 아니라 일부에 있어서는 가능하겠습니다. 그리고 수술 후에 초기 난소암인 경우에도 보조 항암제 치료를 해야 된다고 말씀을 드렸는데요.

수술로 암을 다 제거하더라도 재발률이 0이 되지는 않습니다. 1기인 경우에는 15% 이상 2기인 경우에는 20% 이상의 재발률이 있기 때문에 추가로 재발률을 낮추기 위해서 보조적으로 항암 치료를 하시게 됩니다. 그래서 대부분 수술하신 이후에 3주 경 이후부터 시작을 하시게 되고 표준 항암제가 결정이 돼 있습니다. 파클리탁셀이라고 하는 약과 카보플라틴이라고 하는 약의 조합을 사용하시게 됩니다. 이 두 가지는 다 정맥 주사제가 되겠습니다. 이 두 주사제는 하루 만에 다 들어가게 되고 3주 간격으로 해서 6차까지 시행하시게 됩니다. 첫 항암 주사는 이제 입원해서 주로 시행하시게 되는데요. 이 항암제에 대한 이제 알레르기가 있는 경우도 있을 수 있고 예측 못한 부작용들도 발생할 수 있고 때문에 입원해서 진행하시게 되고 만일 첫 번째 항암 주사에서 특별한 문제가 없었다고 하면 그 이후 항암 주사는 외래에서도 가능하시겠습니다. 최근 들어서 난소암 발생률에 있어서 특징적인 것은 난소암 발생 빈도가 국내에서 급속히 증가하고 있다는 것 특히 20대와 30대의 출산을 완료하지 않은 젊은 여성에서 난소암 발생률이 증가하고 있다는 것입니다. 그래서 20 30대 여성의 경우에는 아직 출산을 완료하지 않은 상태에서 난소암 진단받는 경우가 있을 수 있습니다. 그래서 이런 경우에도 가입력 보존 치료가 가능한데요. 모든 경우에 다 할 수 있는 것은 아닙니다. 난소암 1기인 경우에만 조심스레 시행할 수 있는 걸로 되어 있고요 난소암 1기이면서 치료 후 임신을 원하는 경우에 자궁 하고 정상인 반대층 난소를 보존하면서 수술을 시행하는 겁니다. 그래서 이런 경우에도 그 일측의 난소 나팔관만 제거하는 것은 아니고 앞서 말씀드렸던 병기 설정 수술은 모두 시행을 해야 됩니다. 그러면서 자궁과 반대 측 난소는 보존을 하는 것입니다. 수술 이후에 보조 항암 치료도 시행을 하셔야 됩니다. 그래서 암이 다 없어졌다고 하면 그 이후에 원하는 시점에 임신 시도를 할 수 있겠습니다. 현재까지 이런 치료를 받고 출산까지 완료하신 분들이 상당히 많습니다. 현재까지 나와 있는 임신 결과들을 보시면 난소암의 가임력 보존 치료 이후에 임신율이라든지 임신 결과들은 일반 여성 인구들의 임신 결과하고 크게 다르지 않은 것으로 보여서 상당히 좋은 것으로 생각하고 있습니다.

 

병기에 따른 치료방법(3기, 4기)

초기 난소암 치료하고 대동소이합니다. 대부분은 수술을 먼저 시행받으시게 됩니다. 그다음에 보조 항암제 치료를 하시게 됩니다. 근데 진행성 난소암은 어 재발률이 아주 높기 때문에 보조 항암 치료까지 끝난 다음에 재발률을 낮추기 위해서 재발을 억제하는 유지요법을 하시게 되는데 주로 표적 치료제를 이용하시게 됩니다. 경우에 따라서는 수술을 먼저 하시지 않고 선행 항암 치료라고 항암제 치료를 세 차례 먼저 받으시고 수술을 한 다음에 보조 항암 치료와 표적 치료제로 유지요법을 하는 그런 치료 전략도 있습니다. 이 두 가지 중에 한 가지를 하시게 됩니다. 진행성 난소암인 경우에 난소에만 암 덩어리가 있는 것이 아니라 복강 내에 복막에 전이들이 많이 보이는 소견이 되겠습니다. 복수도 이렇게 많이 차게 됩니다. 그리고 PET라고 하는 사진도 많이 찍게 되는데 이 PET에서 까맣게 보이는 부분들이 다 암의 모습입니다. 진행성 난소암은 이런 식으로 보이게 됩니다. 복강뿐만이 아니라 흉부라든지 목 부위에도 이렇게 전이가 일어나는 경우도 있습니다. 수술장에서 개봉한 이후에 암의 모습을 보면 이런 식으로 복강 내 복막에 암들이 쫙 퍼져 있는 이런 양상으로 보이게 됩니다. 진행성 난소암의 수술은 특히 최대 종양 감축 수술이라고 부릅니다. 말 그대로 종양을 줄이는 수술이 되겠습니다. 최대한으로 줄이는 것입니다. 최소한의 암만 남기든지 모든 암을 다 제거하는 수술이 되겠습니다. 그러면 이렇게 암이 쭉 퍼져 있는데도 수술을 해야 되느냐 수술을 정말 할 수 있나 이렇게 다들 의구심을 많이 가지실 텐데 모든 암이 이렇게 복강 내에 전이가 있다고 해서 다 수술할 수 있는 것은 아닙니다. 특히 이런 종양 감축 수술이 도움이 되는 암들이 몇 개 안 되는데요. 그중에 난소암이 도움이 되는 수술이 그래서 난소암에서는 이러한 수술을 통해서 잔여 종양의 크기가 작게 만들어주면 작게 만들어질수록 생존율이 좋아지는 것으로 돼 있습니다. 그리고 진행성 난소암 치료 성적 향상을 위해서 가장 중요한 부분이 됩니다. 그래서 진행성 난소암이다라고 하면 이런 최대 종양 감축 수술을 빠르게 아주 잘 받는 것이 제일 중요하다고 할 수 있겠습니다. 이런 최대 종양 감축 수술은 역시나 개복 수술을 통해서 하시게 되고요 앞서 초기 난소암 수술에서 말씀드렸던 그런 병기 설정 수술 이외에도 암이 전이되어 있는 부분을 모두 제거하는 것이 목적이기 때문에 다장기 절제술을 하는 경우가 있습니다. 간 표면에 있는 경우에는 간 일부 절제술도 할 수 있고 비장 절제술도 할 수 있고 장을 자르고 연결하는 수술 그리고 복막 절제술 이런 등등의 수술들을 함께 시행해서 암을 다 제거하게 됩니다. 그리고 이렇게 종양 감축 수술을 하신 이후에는 역시 재발 잔여 종양을 추가로 없애거나 재발률을 줄이기 위해서 보조 항암 치료를 하시게 됩니다. 그것은 앞서 말씀드렸던 보조 항암 치료 원칙하고 비슷합니다. 약재도 파클리탁셀과 카보플라틴을 가장 많이 사용하고 있습니다. 이렇게 진행성 난소암으로 진단받은 모든 환자분들이 이런 큰 수술을 즉각적으로 받으실 수 있는 것은 아닙니다. 무슨 내과적인 합병증이 있는 분이라서 큰 수술을 견딜 수 없거나 혹은 암이 너무 많이 진행돼서 바로 수술할 경우에 암을 충분하게 다 제거할 수 없다고 판단되는 경우에는 우선 항암제 치료를 3번 해서 암을 확 줄여놓고 그다음에 수술을 하시는 방법도 있습니다. 이것도 역시 표준치료 방법이 되고요 수술을 먼저 하시는 경우하고 비교해서 치료 성적은 비슷하다고 되어 있습니다. 이런 경우에는 선행 항암 치료를 세 번 하시고 최대 종양감축 수술을 하실 때 최대 종양 감축 수술을 잘하고 수술 직후에 수술 중 온열 항암 화학요법이라고 해서 하이팩이라고 하는 치료를 하실 수가 있습니다. 이것을 하시면 치료 성적이 더 좋아진다라고 되어 있기 때문에 최근 들어서 많이 시행을 하고 있습니다. 이 수술 중 온혈 항암 화학요법은 수술 직후에 배를 닫고 안에 항암제를 관류시킬 수 있는 어 이런 튜브를 넣어 놓고 밖에서 이런 장치를 통해서 43도의 가열된 항암제를 이렇게 한 두세 시간 정도 관류시키는 겁니다. 이렇게 모니터를 하면서 관료 시켜주는 치료가 되겠습니다. 복막 전이가 있는 3기나 타 장기 전이가 있는 4기라고 할지라도 이런 최대 종양 감축 수술을 잘 받으시고 보조 항암 치료를 잘 받으시면 약 80% 이상의 환자에서 완전 관해가 가능하다고 돼 있습니다. 완전 관해라고 하는 것은 암 치료 이후에 암이 일시적으로 다 없어지는 상황을 의미합니다. 이게 완치를 의미하는 것은 아닙니다. 왜냐하면 경과 관찰하시다 보면은 80% 이상이 재발을 하기 때문에 그렇습니다. 그래서 최근에는 이렇게 수술하고 항암 치료 이후에 완전 관해가 왔을 때 재발을 억제하기 위해서 표적 치료제를 이용해서 지속적으로 유지 요법을 하는 것이 추천이 되고 있습니다. 그래서 현재까지 난소암에 사용할 수 있는 표적 치료제에 여러 종류가 있는데 몇 가지 소개를 드리면 첫 번째로 나온 것이 베바시주맙이라고 하는 약입니다. 이건 주사제가 되겠고요. 이것은 수술 이후에 보조 항암 치료를 하면서 함께 시작을 합니다. 두 번째 항암 주사를 맞는 주기 때부터 추가를 해서 항암 치료가 완료된 이후에 1년간 더 사용하는 방법입니다. 3주 간격으로 주사제로 맞도록 되어 있습니다. 이 외에 드시는 표적 치료제도 있습니다. 올 라파 립 니라 파립 이런 약들이 두 종류가 나와 있고 올 라파 립 같은 경우에는 브라카 변이 브라카 유전자 변이가 있는 경우에 효과가 있는 것으로 되어 있습니다. 수술 후에 백금 기반 항암 치료 4주기 이상 투여한 이후에 8주 이내에 시작해서 한 2년까지 재발 억제용 유지요법으로 사용할 수 있게 되어 있습니다. 제줄라라고 하는 약은 브라카 변이가 있는 경우에도 효과가 있지만 브라카 유전자 변이가 없는 경우에도 효과가 있는 것으로 돼 있습니다. 항암 치료 이후에 12주 이내에 시작해서 이 약은 재발이 없으면 쭉 드실 수 있는 약입니다. 그래서 재발이 발견되는 때까지 계속 재발 억제용으로 드실 수 있도록 되어 있습니다.